|
Elektroniske henvisninger kan nu modtages: sks kode: 352601 og lokationsnummer: 579001381172
Alternativt kan henvisningsblanket rekvireres på kontakt@svanevighospice.dk - henvisninger modtages fra d. 1.januar og de første patienter modtages d. 26. januar.
ANSØGNING OM OPHOLD PÅ SVANEVIG HOSPICE
Sendes til:
Lindstrømsvej 2, 4941 Bandholm
Telefon: 5444 5434 Fax: 5416 6920
Visitationen foregår på baggrund af henvisningsoplysningerne, som derfor alle bedes udfyldt
Henvisningskriterierne er:
Patienten skal være uhelbredeligt syg og helbredende behandling ophørt
Patienten skal have behov for tværfaglig, specialiseret pleje og behandling
Patienten skal være vågen
Patienten skal ønske ophold på Svanevig Hospice
Patienten skal have givet samtykke til indhentelse af helbredsoplysninger
Ansøgers CPR, navn, adresse, telefon
Pårørende: Navn, relation, telefon
Henvist af Sygehus Afdeling, telefon
Praktiserende læge Adresse, direkte telefon:
Diagnose(-r) og sygehistorie (vedlæg gerne epikrisen)
side 1 af 2
Hvilke symptomer og problemer er mest fremtræden hos patienten?
sæt kryds:
Smerter Træthed Kvalme
Opkastning Obstipation Diarre
Åndenød Vandladningsgener Angst
Uro Depression Psykosociale
Funktionsniveau:
Oppegående mere end halvdelen af dagen og selvhjulpen
I seng eller siddende i stol mere end halvdelen af dagen, brug for hjælp
Bundet til seng eller stol og har brug for hjælp til næsten alt
Af hensyn til valg af værelse: patienten er ryger
Kræver patienten liggende transport
Aktuel medicin (præparat, dosering. Vedlæg eventuelt medicinliste)
…………………………………………………
Henvisende læges underskrift, dato
HENVISNING SENDES TIL SVANEVIG HOSPICE, LINDSTRØMSVEJ 2, 4941 BANDHOLM TLF 5444 5434 FAX 5416 6920
|
